Fiche d'opposition

Demande d'opposition

Si vous souhaitez vous opposer à l'utilisation de vos données , veuillez remplir le formulaire suivant :

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Ayant la qualité de(*)

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Si représentant légal, nom de famille de la personne représentée

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Si représentant légal, prénom(s) de la personne représentée

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Si représentant légal, date de naissance de la personne représentée

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Si représentant légal, lieu de naissance de la personne représentée

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document d'identification( carte d'identité/passeport..)(*)

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Joindre une copie de votre carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou titre de séjour*
En tant que responsable de traitement, est dans l’obligation de s’assurer de l’identité des personnes souhaitant exercer leur droit d’opposition. Cette copie d'un titre d'identité est ainsi requise par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) conformément à l’article 92 du décret du 20 octobre 2005 pris pour application de la loi Informatique et Libertés. Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport, permis de conduire ou titre de séjour sera détruite.

Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que des données à caractère personnel me concernant ou concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal fassent l'objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche.

Etant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.

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